Errore umano significa errore nel seguire le procedure, o errore nel compilarle, e qui diventa materia difficile capire dove finisca l'una e cominci l'altra. Personalmente sono molto rigido in queste valutazioni: per me, se l'evento è avvenuto, abbiamo già la dimostrazione che le procedure attuali non sono sufficienti; a prescindere dai motivi che portano le persone a sbagliare (dolo, pigrizia, svista).

Altre persone ritengono che magari la procedura è corretta ma bisogna insistere di più per il suo rispetto, ma io in questo ho un approccio molto "meccanico".

 

Purtroppo, in fase manutentiva, molto è ancora lasciato al fattore umano, perché tante operazioni non possono essere date in mano ad un sistema automatico.

Negli ultimi anni i casi di incidente dovuto ad errori nella circolazione (macchinista o dirigente movimento) sono crollati perché a bordo e a terra sono stati adottati degli automatismi molto efficaci. Gli incidenti dovuti a pecche manutentive sono comunque diminuiti, ma in proporzione oggi sono molti di più, perché su quel versante la tecnologia può venire in aiuto in maniera molto più limitata.

 

Un apparato di circolazione lo puoi condensare in un elaboratore che nasce con le logiche fail-safe integrate già in fase di progetto. Su uno scambio, deve ancora andarci a mettere le mani un uomo. Puoi progettare meglio la logica dei doppi/tripli/quadrupli controlli, quello sì, per fare in modo che il sistema possa comunque rilevare l'errore della persona (che potrà sempre capitare).

Sarà molto interessante leggere il rapporto finale su questo caso.

1 ora fa, Wilhem275 scrive:

Su uno scambio, deve ancora andarci a mettere le mani un uomo.

Correggimi se sbaglio, non esistono sensori per capire se lo scambio è aperto o chiuso? In un servizio al TG dicevano che, nel caso del Frecciarossa, il sensore era stato staccato per i lavori di manutenzione sullo scambio, che non erano ancora stati completati. E' una vaccata del TG o esistono sistemi del genere?

Tutti gli scambi hanno svariati sensori di posizione. Se vengono isolati (per guasto o manutenzione) bisogna procedere alla fermascambiatura meccanica, cioé mettere delle vere e proprie morse per bloccare meccanicamente gli aghi in posizione.

 

NB: uno scambio può avere il motore isolato ma mantenere comunque efficienti i controlli di posizione, sono circuiti separati. Lo scambio del PM Livraga forse era disalimentato, ma non era stato fermascambiato, cosa normale se il controllo è funzionante.

 

Uno dei problemi, qui, è proprio che i controlli di posizione erano apparentemente regolari ma non rispecchiavano la situazione reale. Il che, come dicevo, non si ottiene semplicemente girando due cavi... E in ogni caso, essendo operazioni in cui è noto che si sta degradando la sicurezza degli apparati automatici, prima del ripristino dell'automatismo è sempre previsto un ulteriore controllo di concordanza (vale a dire: tizio in cabina che dice "io lo vedo girato così" e altro tizio sul posto che guarda lo scambio e dice "Anche io lo vedo girato così").